Corso di aggiornamento in clinica odontostomatologica

La terapia antiinfiammatoria e antidolorifica Dolore neuropatico e forme depressive nelle disfunzioni o patologie cranio-cervicali La terapia ragionata delle infezioni dentarie

Nella pratica professionale dell’odontoiatra la gestione della patologia ascessuale è una condizione di frequente riscontro.

Una prima considerazione di ordine clinico da tener presente è la “capacità evolutiva” della lesione asessuale ( specie se coesiste immunodeficit ).

Ne consegue la necessità di un intervento terapeutico non solo adeguato ma anche tempestivo.

La lesione asessuale può realizzarsi a carico di diverse strutture:

ascesso parodontale, intraosseo, sottoperiosteo, sottomucoso, sottocutaneo.

La farmacoterapia non solo risolve la sintomatologia clinica ma crea le condizioni per ottimizzare i risultati della terapia causale.

Le classi di farmaci a cui si fa sostanziale riferimento sonno rappresentate da  agenti antinfettivi sistemici e topici e da sostanze dotate di attività antinfiammatoria ed analgesica.

Per la scelta ragionata della terapia antibiotica  bisogna far riferimento al normale habitat del cavo orale ( circa 300 specie tra aerobi ed anaerobi ) ed alla nozione che , nel caso delle infezioni dento-alveolari, a predominare sulla scena infettiva è la flora anaerobia ( specie Actynomices e Bifidobacterium spp ).

La scelta dell’antibiotico deve essere operata in relazione a vari parametri e soprattutto : cinetica, concentrazioni tissutali, spettro d’azione, compliance.

Pertanto una terapia ragionata, che è quella a cui più di frequente si ricorre, deve “assemblare” l’aspetto microbiologico ed epidemiologico con l’antibiotico”ideale”. 

Un discorso a parte merita la profilassi antibiotica che ha lo scopo, nei soggetti a rischio, di evitare che una infezione localizzata possa divenire sistemica.

I vari interventi odontoiatrici sono peraltro diversamente gravati dal rischio batteriemico.

Per quanto concerne la scelta dell’antibiotico, la famiglia dei macrolidi possiede numerose caratteristiche positive nell’ambito delle affezioni odontostomatologiche.

C’è uno spettro che comprende i patogeni in causa , c’e efficacia sugli  anaerobi, la cinetica di assorbimento è buona, le concentrazioni tissutali sono elevate, soddisfacenti infine la tollerabilità e la compliance.

Tra i macrolodi si può tranquillamente affermare che la claritromicina rappresenta ormai un riferimento in tutti i campi della terapia antinfettiva. Non va dimenticata la attività immunocooperante e la presenza di un metabolita attivo e sinergico con la stessa claritromicina

Il confronto con altri antibatterici utilizzati in ambito odontoiatrico come l’amoxicillina e la spiramicina hanno evidenziato una netta superiorità della claritromicina.

La patologia a carico delle strutture odontostomatologiche sono spesse gravate dalla componente edema/dolore.

Pur esistendo una variazione individuale della soglia del dolore, quello odontogeno è compreso nel cosiddetto dolore minore, laddove minore non è sinonimo di sopportabile ma indica il tipo di patologia che ne è la causa e non riguarda l’intensità (anche nel dolore minore sono presenti danno tissutale, emotività, esperienza del dolore).

Il dolore e la flogosi sono efficacemente controllate dai FANS, eterogenea categoria di farmaci dotati di attività analgesica, antipiretica, antinfiammatoria.

Gli analgesici oppioidi sono invece relativamente inefficaci e gravati da possibili e rilevanti effetti indesiderati.

La scelta tra i vari FANS disponibili va fatta considerando il profilo efficacia/tollerabilità. In tal senso i derivati dell’acido propionico, e tra questi, l’ibuprofene, ha un profilo assai positivo.

Per quanto riguarda la tollerabilità gastrointestinale l’ibuprofene ha un basso rischio e, rispetto alla tollerabilità cardiovascolare è,  insieme al naprossene, il FANS non selettivo con miglior profilo.

Va ricordato che in odontoiatria la terapia analgesica ha comunque un carattere di temporaneità. Rispetto all’efficacia i dati della letteratura sono confortanti, specie in ambito di chirurgia orale. Anzi è giustificato l’uso preoperatorio  in quanto la capacità di antagonizzare la produzione di prostaglandine (= controllo della flogosi acuta) è maggiore prima della insorgenza della flogosi stessa.

Viene spesso proposto il confronto per l’efficacia con paracetamolo.

Si tratta di un analgesico periferico non acido che inibisce prevalentemente le prostaglandine nel SNC. Manca comunque una azione antinfiammatoria perché l’inibizione della cicloossigenasi è debole in presenza di perossidi che, prodotte dai leucociti, si reperiscono in elevate concentrazioni nelle sedi di infiammazione,

Va infine ricordato che, anche in campo pediatrico, sono valide le considerazioni sopraesposte.

L’associazione paracetamolo + codeina è da riservarsi al dolore persistente ed iporesponsivo a ibuprofene e paracetamolo.